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國慶師生健康狀況信息登記表假期出行備案表(健康卡)

發(fā)布時間:2020-10-06 來源: 述職報告 點擊:

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 X XXX 學(xué)校國慶假期出行師生健康狀況信息登記表(健康卡)

 姓名:

 年級/班級:

 聯(lián)系電話:

 家庭住址:

 時間 本人健康狀況 (是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、腹瀉等)

 家庭/同行人員健康狀況 出行及返程方式(乘坐交通工具包括車次/航班號、車廂、座位號)

 健康碼 是否到過疫情高、中風(fēng)險地區(qū) 是否有確診或疑似病例密切接觸史 返校時間 備注

  填表說明:1.一人一表,節(jié)后返校后交學(xué)院/部門,負責(zé)人簽字蓋章,存檔備查;

 2.此表從離開本市地區(qū)開始填寫直至返校;

 3.健康碼為綠碼/黃碼/紅碼;

 4.所填信息必須真實、準確,如有弄虛作假一切后果自負。(內(nèi)容不得涂改)

 本人承諾所填信息

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  簽名:

 日期:

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