疫情防控健康檔案

　建檔日期：

　 年

　月

　日 基礎健康檔案

　動態(tài)健康記錄 （填寫說明：如有在□打√，無打×；從建檔之日起開始記錄）

　職 工 基 本 信 息 姓名

　性別

　民族

　出生年月

　身份 工作人員 □ 考生 □ 其他 □

　籍貫

　崗位 主考 □ 監(jiān)考 □ 巡考 □

　其他 □

　住址

　婚姻狀況 已婚 □ ；未婚 □

　配偶電話

　緊急聯(lián)系人

　聯(lián)系電話

　是否同住 是 □ ；否 □

　本人電話

　身份證號碼

　新 冠 肺 炎 感 染 及 高 危 因 素 高危因素 有無情況 曾經被確診為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染 有 □ ；無 □

　近 14 天與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸史 有 □ ；無 □

　近 14 天有武漢市等重點疫情地區(qū)旅居史 有 □ ；無 □

　近 14 天有意大利、西班牙、法國、德國、美國、瑞士、英國、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥、奧地利、比利時、伊朗、韓國等高風險國家旅居史 有 □ ；無 □

　近 14 天有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸史 有 □ ；無 □

　日期

　當日癥狀

　接觸情況

　發(fā)熱

　咳嗽

　乏力

　腹瀉

　感染者密切接觸

　與高風險地區(qū)人員密接接觸

　與入境、來皖（回皖）人員密切接觸

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　注：此表在考生筆試當天考試前提供。

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