深圳灣實(shí)驗(yàn)室 開放基金項(xiàng)目申請(qǐng)書

　項(xiàng)目名稱：

　負(fù) 責(zé) 人：

　申報(bào)單位：

　聯(lián)系電話：

　單位地址：

　 二零二零年八月

　一、項(xiàng)目基本情況

　項(xiàng)目名稱

　負(fù)責(zé)人 姓名

　出生年月

　證件 號(hào)碼

　起止日期 2020 年 11 月 1 日

　至

　 2023 年 10 月 30 日 項(xiàng)目指南 方向 ?研究方向一：計(jì)算生物化學(xué)軟件系統(tǒng)相關(guān)技術(shù) ?研究方向二：腫瘤發(fā)生機(jī)制、新型診療技術(shù) ?研究方向三：神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生機(jī)制及評(píng)價(jià)體系 ?研究方向四：創(chuàng)新藥物和醫(yī)療器械研發(fā)技術(shù) ?研究方向五：其他領(lǐng)域 項(xiàng)目合作 單位

　 合作單位負(fù)責(zé)人

　 聯(lián)系電話

　申請(qǐng)經(jīng)費(fèi) 總

　額 萬 元 項(xiàng)目組總參與人數(shù)

　 項(xiàng) 目 組 成 成 員 表 姓 名 證 件 號(hào) 碼 職 稱 單位名稱 簽 名

　 可自行加頁

　二、項(xiàng)目研究內(nèi)容

　 項(xiàng)目摘要（400字內(nèi)）

　 項(xiàng)目立項(xiàng)依據(jù)（800字內(nèi)）

　 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和趨勢(shì)（1000 字內(nèi)）

　 項(xiàng)目主要研究內(nèi)容（1500 字內(nèi)）

　項(xiàng)目總體方案和 進(jìn)度目標(biāo)（1500 字內(nèi)）

　 工作基礎(chǔ)和研究團(tuán)隊(duì)情況（1000 字內(nèi)）

　三、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算（單位：萬元）

　序號(hào) 經(jīng)費(fèi)支出科目 支出金額（萬元）

　說明 1 合計(jì)（直接費(fèi)用+間接費(fèi)用）

　 2 一、直接費(fèi)用（3+4+5+6）

　 3 設(shè)備費(fèi)（含購置設(shè)備費(fèi)、試制設(shè)備費(fèi)、設(shè)備改造與租賃費(fèi)）

　 4 科研材料及事務(wù)費(fèi)（含材料費(fèi)、測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)、燃料動(dòng)力費(fèi)、出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)等）

　 5 人力資源費(fèi)（勞務(wù)費(fèi)、專家咨詢費(fèi)等，不含人員費(fèi)）

　 6 其他費(fèi)用（含差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、國際合作與交流費(fèi)、其他費(fèi)用等）

　 7 二、間接費(fèi)用（8+9+10）

　 8 單位水電氣暖等消耗

　 9 管理費(fèi)用補(bǔ)助支出

　 10 績效支出

　 備注

　四、申報(bào)單位推薦意見 申請(qǐng)人所在單位科研管理部門推薦意見：

　 部門負(fù)責(zé)人（簽章）

　 年

　月

　日

　 申請(qǐng)人單位推薦意見：

　 單位負(fù)責(zé)人（簽章）

　單位名稱（公章）

　年

　月

　日

　申報(bào)書附件 1：申請(qǐng)人簡(jiǎn)歷 （包括從大學(xué)開始的教育、工作經(jīng)歷，主要學(xué)術(shù)任職、成果等）

　 姓名 簡(jiǎn)歷 一、教育經(jīng)歷（從大學(xué)本科開始，按時(shí)間倒序排序；請(qǐng)列出攻讀研究生學(xué)位階段導(dǎo)師姓名）：

　例如: 1991-09 至 1995-06 , 北京大學(xué), 醫(yī)學(xué)部生物化學(xué)系, 博士, 導(dǎo)師: ××× 二、科研與學(xué)術(shù)工作經(jīng)歷（按時(shí)間倒序排序；如為在站博士后研究人員或曾有博士后研究經(jīng)歷，請(qǐng)列出合作導(dǎo)師姓名）：

　例如:

　(1) 2003-07 至現(xiàn)在, 中山大學(xué), 高分子化學(xué)系, 副教授 (2) 2003-07 至現(xiàn)在, 中山大學(xué), 高分子化學(xué)系, 博士后, 導(dǎo)師: ××× 三、主持科研項(xiàng)目（課題）情況（按時(shí)間倒序排序）（不超過5項(xiàng)）: 格式: 資助機(jī)構(gòu), 項(xiàng)目類別, 批準(zhǔn)號(hào), 名稱, 研究起止年月, 獲資助金額, 項(xiàng)目狀態(tài)(已結(jié)題或在研等), 主持或參加 例如: 國家自然科學(xué)基金委員會(huì), 面上項(xiàng)目, , ×××××××××, 2018-01 至 2021-12, 30 萬元, 在研, 主持 四、主要學(xué)術(shù)任職及代表性研究成果

　申報(bào)書附件 2：

　團(tuán)隊(duì)近 五 年成果清單（優(yōu)先填寫項(xiàng)目負(fù)責(zé)人成果，負(fù)責(zé)人及核心團(tuán)隊(duì)姓名加粗，每項(xiàng)提供不超過 5 條，如無可不填寫）

　 名 稱 年 度 代表性文章 1.

　2.

　3.

　4.

　5.

　代表性專利 1.

　2.

　3.

　4.

　5.

　代表性獎(jiǎng)勵(lì) 1.

　2.

　3.

　4.

　5.

　申報(bào)書附件 3

　申報(bào)材料真實(shí)性承諾函

　 深圳灣實(shí)驗(yàn)室：

　本單位

　等人申報(bào)的深圳灣實(shí)驗(yàn)室 2020 年開放基金項(xiàng)目

　，所提交的申報(bào)材料及附件均真實(shí)、有效，符合指南要求。本單位承諾該項(xiàng)目未獲得深圳市科技計(jì)劃支持，且該項(xiàng)目研究內(nèi)容未列入深圳市基礎(chǔ)研究機(jī)構(gòu)的支持范圍。已對(duì)項(xiàng)目所涉及的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理或醫(yī)學(xué)倫理進(jìn)行了嚴(yán)格的審查，并予以同意。以上情況如有不符，本單位及項(xiàng)目組將承擔(dān)所有的責(zé)任和后果。

　特此承諾。

　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

　（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名）

　申報(bào)單位：

�。ㄉ陥�(bào)單位蓋章）

　年

　 月

　 日

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