臨湘市政府信息公開申請表（樣表）

　 申請人信息

　公民

　姓名

　 工作單位

　 證件名稱

　 證件號碼

　 通信地址

　 郵政編碼

　 聯(lián)系電話

　 電子郵箱

　 法人/其它組織

　名稱

　 組織機(jī)構(gòu)代碼

　 營業(yè)執(zhí)照信息

　 法人代表

　 聯(lián)系人姓名

　 聯(lián)系人電話

　 聯(lián)系人電子郵箱

　 申請人簽名或者蓋章

　 申請時(shí)間

　 所需信息情況

　所需信息的內(nèi)容描述

　 所需信息的用途

　 選 選

　 填

　 部

　 分 分

　所需信息的索取號

　 是否申請減免費(fèi)用

　□ 申請。請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明

　□ 不申請。

　所需信息的指定提供方式（可多選）

　□ 紙面

　□ 電子郵件

　□ 光盤

　□ 磁盤

　獲取信息的方式（可多選）

　□ 郵寄

　□ 快遞

　□ 電子郵件

　□ 傳真

　□ 自行領(lǐng)取/當(dāng)場閱讀、抄錄

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