目 目

　 錄 一、 防火檢查記錄 二、 防火巡查記錄 三、 消防安全活動(dòng)記錄 四、 消防（控制室）值班記錄 五、 建筑消防設(shè)施器材檢查和維修保養(yǎng)記錄 六、 火災(zāi)隱患整改通知 七、 單位消防檔案

　 防火檢查記錄

　單

　位

　 啟用時(shí)間

　年

　 月

　 日

　 截至?xí)r間

　年

　 月

　 日

　填 填 寫(xiě) 說(shuō) 明

　1、本表作為機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位進(jìn)行防火檢查的記錄。

　2、記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、詳細(xì)、準(zhǔn)確，字跡工整、清晰。

　3、填寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆。

　4、本記錄應(yīng)當(dāng)妥善保管，以備公安消防機(jī)構(gòu)和上級(jí)主管部門(mén)檢查。

　檢查要求

　一、機(jī)關(guān)、團(tuán)體、事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)至少每季度進(jìn)行一次防火檢查，其他單位應(yīng)當(dāng)至少每月進(jìn)行一次防火檢查。

　二、檢查的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

　1、火災(zāi)隱患的整改情況以及防范措施的落實(shí)情況； 2、安全疏散通道、疏散標(biāo)志、應(yīng)急照明和安全出口情況；

　3、消防車通道、消防水源情況； 4、滅火器材配置及有效情況； 5、用火、用電有無(wú)違章情況； 6、重點(diǎn)工種人員以及其他員工消防知識(shí)的掌握情況； 7、消防安全重點(diǎn)部位的管理情況； 8、易然易爆危險(xiǎn)物品和場(chǎng)所防火防爆措施的落實(shí)情況以及其他重要物資的防火安全情況； 9、消防（控制室）值班情況和設(shè)施運(yùn)行、記錄情況； 10、防火巡查情況； 11、消防安全標(biāo)志的設(shè)置情況和完好、有效情況； 12、其他需要檢查的內(nèi)容。

　三、檢查人員和被檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在檢查記錄上簽名。

　 防火檢查記錄

　被檢查部門(mén)或部位

　檢查時(shí)間

　參加檢查人員

　檢查的內(nèi)容和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：

　 處理情況：

　檢查負(fù)責(zé)人（簽名）

　 被檢查部門(mén)負(fù)責(zé)人（簽名）

　 防火巡查記錄

　 單

　位

　 啟用時(shí)間

　年

　 月

　 日

　 截至?xí)r間

　年

　 月

　 日

　填 填 寫(xiě) 說(shuō) 明

　1、本表作為機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位進(jìn)行防火巡查的記錄。

　2、記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、詳細(xì)、準(zhǔn)確，字跡工整、清晰。

　3、填寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆。

　4、本記錄應(yīng)當(dāng)妥善保管，以備公安消防機(jī)構(gòu)和上級(jí)主管部門(mén)檢查。

　 巡查要求

　一、消防安全重點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位性質(zhì)和火災(zāi)危險(xiǎn)性確定巡查的人員、內(nèi)容、部位和頻次。

　二、公眾聚集場(chǎng)所在營(yíng)業(yè)期間的防火巡查應(yīng)當(dāng)至少每?jī)尚�時(shí)一次；營(yíng)業(yè)結(jié)束時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)營(yíng)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，消除遺留火種。

　三、醫(yī)院、學(xué)校、托兒所、幼兒園應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)夜間防火巡查，其他消防安全重點(diǎn)單位可以結(jié)合實(shí)際組織夜間防火巡查。

　四、防火巡查的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

　1、用火、用電有無(wú)違章情況； 2、安全出口、疏散通道是否暢通； 3、安全疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明是否完好；

　4、消防設(shè)施、器材和消防安全標(biāo)志是否在位、完整； 5、常閉式防火門(mén)是否處于關(guān)閉狀態(tài)，防火卷簾下是否堆放物品影響使用； 6、消防安全重點(diǎn)部位的人員在崗情況； 7、其他消防安全情況。

　五、防火巡查人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正違章行為，妥善處置火災(zāi)危險(xiǎn)，無(wú)法當(dāng)場(chǎng)處置的，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告。發(fā)現(xiàn)初起火災(zāi)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)警并及時(shí)撲救。

　六、防火巡查應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)巡查記錄，巡查人員及其主管人員應(yīng)當(dāng)在巡查記錄上簽名。

　防火巡查記錄

　 年

　 月

　 日

　巡查情況

　 時(shí)間

　巡查內(nèi)容 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 用火用電

　 安全出口、 疏散通道

　 安全疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明

　 消防設(shè)施、器材和消防安全標(biāo)志

　 防火門(mén) 和防火卷簾

　 消防重點(diǎn)部位人員在崗情況

　 其 他 情 況

　巡查人員簽名

　 主管人員簽名

　 備注：

　注：1、情況正常打“√”，存在問(wèn)題打“×”，并在備注欄中寫(xiě)明存在問(wèn)題及處理情況。

　2、對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)處置，無(wú)法當(dāng)場(chǎng)處置的要立即報(bào)告。

　 消防安全活動(dòng)記錄

　單

　位

　啟用時(shí)間

　年

　 月

　 日

　截至?xí)r間

　年

　 月

　 日

　填寫(xiě)說(shuō)明

　1、本表作為機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位開(kāi)展消防安全活動(dòng)（會(huì)議、教育、培訓(xùn)及滅火疏散演練等）的記錄。

　2、記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、詳細(xì)、準(zhǔn)確，字跡工整、清晰。

　3、填寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆。

　4、本記錄應(yīng)當(dāng)妥善保管，以備公安消防機(jī)構(gòu)和上級(jí)主管部門(mén)檢查。

　 活動(dòng)制度

　一、單位應(yīng)定期或不定期召開(kāi)會(huì)議研究部署消防安全工作。

　二、單位應(yīng)當(dāng)通過(guò)多種形式開(kāi)展經(jīng)常性的消防安全教育，并應(yīng)當(dāng)組織新上崗和進(jìn)入新崗位的員工進(jìn)行上崗前的消防安全培訓(xùn)。消防安全重點(diǎn)單位對(duì)每名員工應(yīng)當(dāng)至少每年進(jìn)行一次消防安全培訓(xùn)。

　宣傳教育和培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

　1、有關(guān)消防法規(guī)、消防安全制度和消防安全的操作規(guī)程； 2、本單位、本崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性和防火措施； 3、有關(guān)消防設(shè)施的性能、滅火器的使用方法； 4、報(bào)火警、撲救初期火災(zāi)以及自就逃生的知識(shí)和技能。

　公眾聚集場(chǎng)所對(duì)員工的消防安全培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)至少每半年進(jìn)行一次，培訓(xùn)的內(nèi)容還應(yīng)當(dāng)包括組織、引導(dǎo)在場(chǎng)群眾疏散的知識(shí)和技能。

　三、消防安全重點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)按照滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，至少每半年進(jìn)行一次演練。其他單位應(yīng)當(dāng)結(jié)合本單位實(shí)際，參照制定相應(yīng)的應(yīng)急方案，至少每年組織一次演練。

　 消防安全活動(dòng)記錄

　活動(dòng)內(nèi)容

　日

　期

　地

　點(diǎn)

　承辦部門(mén)

　召 集 人

　記 錄 人

　參加部門(mén)及人員：

　 活動(dòng)主要情況：

　注：活動(dòng)內(nèi)容包括會(huì)議、教育、培訓(xùn)及滅火疏散演練等。

　消防（控制室）值班記錄

　 單

　位

　 啟用時(shí)間

　 年

　 月

　 日

　截至?xí)r間

　 年

　 月

　 日

　填寫(xiě)說(shuō)明

　1、本表為機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位消防（控制室）值班記錄。

　2、本表由值班人員填寫(xiě)，每班填寫(xiě)一頁(yè)。

　3、記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、詳細(xì)、準(zhǔn)確，字跡工整、清晰。

　4、填寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆。

　5、值班人員發(fā)現(xiàn)非正常情況應(yīng)迅速處置，并及時(shí)向當(dāng)班值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　6、本記錄應(yīng)當(dāng)妥善保管，以備公安消防機(jī)構(gòu)和上級(jí)主管部門(mén)檢查。

　 消防（控制室）值班記錄

　值 班 人 員

　值 班 時(shí) 間 月

　日

　時(shí)

　分至

　 月

　日

　時(shí)

　分

　工 作 情 況 記 錄 消防設(shè)施運(yùn)行情況

　故障及排除情況

　其它情況

　交接班 留

　言

　接 班 人

　建筑消防設(shè)施器材

　檢查、維修保養(yǎng)記錄

　單

　位

　 啟用時(shí)間

　 年

　月

　日

　截至?xí)r間

　 年

　月

　日

　 填寫(xiě)說(shuō)明

　1、本表作為機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位對(duì)建筑消防設(shè)施及滅火器進(jìn)行檢

　查、維修保養(yǎng)情況的記錄。

　2、記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、詳細(xì)、準(zhǔn)確，字跡工整、清晰。

　3、填寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆。

　4、本記錄應(yīng)當(dāng)妥善保管，以備公安消防機(jī)構(gòu)和上級(jí)主管部門(mén)檢查。

　 建筑消防設(shè)施器材檢查、維修保養(yǎng)記錄

　檢查或維修 保養(yǎng)的時(shí)間

　負(fù)責(zé)檢查或維修保養(yǎng)的單位（部門(mén)）

　檢查或維修 保養(yǎng)的人員

　陪同人員（簽名）

　檢 查 或 維 修 保 養(yǎng) 的 內(nèi) 容

　發(fā) 現(xiàn) 問(wèn) 題 及 處 理 情 況

　備 注

　 建筑消防設(shè)施報(bào)修表 檢查時(shí)間

　檢查人（簽名）

　檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或故障

　問(wèn)題或故障處理結(jié)果

　消防安全主管人員 （簽名）

　 火災(zāi)隱患整改通知

　 單

　位

　 啟用時(shí)間

　 年

　 月

　 日

　截至?xí)r間

　 年

　 月

　 日

　 火災(zāi)隱患整改通知存根

　編號(hào)：

　部門(mén)：

　在

　年

　月

　日的防火檢查中，發(fā)現(xiàn)你部門(mén)存在以下隱患：

　 整改期限：

　年

　月

　 日 檢查人：

　被檢查部門(mén)責(zé)任人：

　 年

　月

　 日

　復(fù) 復(fù) 查 意 見(jiàn)

　編號(hào)：

　 部門(mén)：

　根據(jù)第

　 號(hào)《火災(zāi)隱患整改通知》，對(duì)你部門(mén)整改情況進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查意見(jiàn)如下：

　 你部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法履行消防安全職責(zé)，保證消防安全。

　復(fù)查人：

　 被檢查部門(mén)責(zé)任人：

　年

　 月

　 日

　 火災(zāi)隱患整改通知

　編號(hào)：

　部門(mén)：

　在

　年

　月

　日的防火檢查中，發(fā)現(xiàn)你部門(mén)存在以下隱患：

　（隱患內(nèi)容及整改意見(jiàn)）

　你部門(mén)應(yīng)當(dāng)在

　年

　 月

　 日前整改。在此期間應(yīng)采取措施，保證消防安全。

　檢查人：

　 被檢查部門(mén)責(zé)任人：

　年

　 月

　 日

　復(fù)查時(shí)間：

　 年

　月

　日 復(fù)查意見(jiàn)：

　 復(fù)查人：

　 被檢查部門(mén)責(zé)任人：

　年

　 月

　 日

　 此件抄送消防安全責(zé)任人

　 此件抄送消防安全責(zé)任人

　 單 單 位 位 消 消 防 防 檔 檔 案 案

　 單位名稱

　建檔日期

　目 目

　錄 1、基本情況 2、主要建、構(gòu)筑物等信息 3、單位總平面圖 4、單位（場(chǎng)所）內(nèi)消防安全重點(diǎn)部位信息 5、室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 6、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 7、水噴霧（細(xì)水霧）滅火系統(tǒng) 8、氣體滅火 9、泡沫系統(tǒng) 10、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 11、排煙系統(tǒng) 12、防煙系統(tǒng) 13、疏散指示標(biāo)志 14、應(yīng)急照明 15、防火門(mén) 16、防火卷簾 17、消防應(yīng)急廣播 18、消防電源 19、滅火器登記表 20、消防水源、消防車通道、消防裝備 21、火災(zāi)信息 22、消防管理組織機(jī)構(gòu)和各級(jí)消防安全責(zé)任人 23、消防安全制度 24、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案 25、專職消防隊(duì)員或義務(wù)消防隊(duì)員名單 26、重點(diǎn)工種人員名單 27、公安消防機(jī)構(gòu)下發(fā)的法律文書(shū) 28、消防安全培訓(xùn)記錄 29、消防獎(jiǎng)懲情況記錄 30、火災(zāi)隱患及其整改情況

　基本情況 單位名稱

　地址

　聯(lián)系電話

　類別

　消防控制室電話

　郵政編碼

　單位職工人數(shù)

　成立時(shí)間

　占地面積

　總建筑面積

　單位法人代表

　電話

　身份證號(hào)

　 碼

　消防安全責(zé)任人

　電話

　身份證號(hào)

　 碼

　消防安全管理人姓名

　電話

　身份證號(hào)

　 碼

　專兼職消防管理人姓名

　電話

　身份證號(hào)

　 碼

　建筑消防設(shè)施 施工單位名稱 聯(lián)系人

　電話

　 維保單位名稱 聯(lián)系人

　電話

　 主要建、構(gòu)筑物等信息 建 構(gòu) 筑 建筑物名稱

　使用性質(zhì)

　耐火等級(jí)

　結(jié)構(gòu)類型

　建筑高度

　地上層數(shù)及建筑面積

　地下層數(shù) 及建筑面積

　隧道高度及長(zhǎng)度等

　建造日期

　主要儲(chǔ)存物名稱及數(shù)量

　建筑物內(nèi)最大容納人數(shù)

　消防控制室位置

　安全出口數(shù)量

　位置及形式 （指疏散樓梯）

　毗鄰建筑的使用性質(zhì)

　結(jié)構(gòu)類型

　建筑高度

　與本建筑間距

　堆場(chǎng) 堆場(chǎng)名稱

　主要堆放物品名稱

　總儲(chǔ)量

　最大堆高

　儲(chǔ)罐 儲(chǔ)罐區(qū)名稱

　總?cè)莘e

　儲(chǔ)罐類型

　□地上

　□地下

　□立式

　□臥式

　□浮頂

　□固定頂

　□其它 最大單罐容積及高度

　儲(chǔ)存物名稱

　性質(zhì)和形態(tài)

　裝置 裝置區(qū)名稱

　占地面積

　最大高度

　設(shè)計(jì)日產(chǎn)量

　主要原料

　主要產(chǎn)品

　 單位總平面圖

　單位（場(chǎng)所）內(nèi)消防安全重點(diǎn)部位信息 重點(diǎn)部 位名稱 所在 位置 使用 性質(zhì) 建筑 面積 耐火 等級(jí) 有無(wú)消 防設(shè)施 責(zé)任人 姓名 身份證 號(hào)碼 聯(lián)系 電話

　室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 設(shè)置部位

　室內(nèi)消火栓數(shù)量

　消防泵設(shè)置部位

　消防泵數(shù)量

　流量（L/S）

　揚(yáng)程（m）

　接合器數(shù)量（個(gè)）

　屋頂水箱容量（m3 ）

　豎管管徑（m）

　穩(wěn)壓泵數(shù)量

　流量（L/S）

　揚(yáng)程（m）

　氣壓罐容量（m3 ）

　消防水喉數(shù)量（個(gè)）

　責(zé)任部門(mén)

　責(zé)任人

　維修保養(yǎng)單位

　自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 設(shè)置部位

　噴淋泵設(shè)置部位

　報(bào)警閥數(shù)（個(gè)）

　水流指示器數(shù)（個(gè)）

　噴頭數(shù)

�。▊�(gè)）

　水泵接合器數(shù)（個(gè)）

　干管管徑（mm）

　減壓閥數(shù)（個(gè)）

　豎向分區(qū)（個(gè)）

　噴淋泵數(shù)（個(gè)）

　流量

　 （L/S）

　揚(yáng)程（m）

　穩(wěn)壓泵量（個(gè)）

　流量

　 （L/S）

　揚(yáng)程（m）

　屋頂水箱容量（m3 ）

　系統(tǒng)形式 （濕式）

　（干式）

�。ㄅ菽瓏娏埽�

　（預(yù)作用）

　（重復(fù)啟閉預(yù)作用）

�。ㄋ畤婌F）（雨淋）（其他水幕）

　責(zé)任部門(mén)

　責(zé)任人

　維修保養(yǎng)單位

　注：自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)圖附后

　氣體滅火 設(shè)置部位

　藥劑種類

　滅火形式 （全淹沒(méi)）（局部應(yīng)用）

　瓶庫(kù)位置

　噴頭數(shù)量（只）

　鋼瓶（一）數(shù)量（只）

　單個(gè)鋼瓶容量 （L）

　鋼瓶（二）數(shù)量（只）

　單個(gè)鋼瓶容量 （L）

　系統(tǒng)形式 □有管網(wǎng)

　 □無(wú)管網(wǎng)

　 □組合分配

　□獨(dú)立式

　 □高壓

　□低壓

　□其它 動(dòng)作方式: □（自動(dòng)）

　□（手動(dòng)）

　□（機(jī)械應(yīng)急手動(dòng)）

　責(zé)任部門(mén)及責(zé)任人:

　維修保養(yǎng)單位

　防護(hù)區(qū)部位 1

　防護(hù)區(qū)容積 1(m 3 )

　防護(hù)區(qū)部位 2

　防護(hù)區(qū)容積 2(m 3 )

　注：氣體滅火系統(tǒng)圖附后

　泡沫系統(tǒng) 設(shè)置部位

　系統(tǒng)形式 （固定）

�。ò牍潭ǎ�

�。ㄒ苿�(dòng)）

　泡沫泵數(shù)量

　揚(yáng)程（m）

　流量（L/S）

　泡沫種類 □低倍

　 □中倍

　 □高倍

　□抗溶

　□氟蛋白

　□其它 責(zé)任人及責(zé)任單位

　維修保養(yǎng)單位

　火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 設(shè)置部位

　系統(tǒng)形式

　報(bào)警控制器型號(hào)

　數(shù)量（臺(tái)）

　生產(chǎn)廠

　聯(lián)動(dòng)控制器型號(hào)

　數(shù)量（臺(tái)）

　生產(chǎn)廠

　手動(dòng)報(bào)警型號(hào)

　數(shù)量（臺(tái)）

　生產(chǎn)廠

　探測(cè)器類型

　數(shù)量（臺(tái)）

　消防電氣控制裝置類型

　型號(hào)

　數(shù)量（臺(tái)）

　責(zé)任部門(mén)

　責(zé)任人

　維修保養(yǎng)單位

　注：火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)圖附后

　排煙系統(tǒng) 設(shè)置部位

　排煙風(fēng)機(jī)數(shù)量（只）

　風(fēng)機(jī)安裝位置

　風(fēng)機(jī)類型

　風(fēng)口設(shè)置部位

　風(fēng)機(jī)風(fēng)量（m3 /h）

　系統(tǒng)狀態(tài) （正常）

　（不正常）

�。ú荒苁褂茫�

　動(dòng)作方式 （聯(lián)動(dòng)控制）

�。ㄊ謩�(dòng)控制）

　（消防控制室控制）

　責(zé)任部門(mén)及責(zé)任人

　維修保養(yǎng)單位

　排煙設(shè)施類型 （機(jī)械排煙設(shè)施）（可開(kāi)啟外窗自然排煙設(shè)施）

　注：排煙系統(tǒng)圖附后

　防煙系統(tǒng) 設(shè)置部位

　正壓風(fēng)機(jī)數(shù)量（只）

　風(fēng)機(jī)安裝位置

　風(fēng)機(jī)類型

　風(fēng)口設(shè)置部位

　風(fēng)機(jī)風(fēng)量（m3 /h）

　系統(tǒng)狀態(tài) □正常

　□不正常

　□不能使用 動(dòng)作方式 □（聯(lián)動(dòng)控制）

　□（手動(dòng)控制）

　□（消防控制室控制）

　責(zé)任部門(mén)及責(zé)任人

　維修保養(yǎng)單位

　防煙設(shè)施類型 □（機(jī)械加壓的防煙設(shè)施）

　 □（可開(kāi)啟外窗自然防煙設(shè)施）

　注：防煙系統(tǒng)圖附后

　疏散指示標(biāo)志 設(shè)置部位 數(shù)量 日常檢查人

　注：疏散指示標(biāo)志系統(tǒng)圖附后

　 應(yīng)急照明 設(shè)置部位 數(shù)量 日常檢查人

　 注：應(yīng)急照明系統(tǒng)圖附后

　防火門(mén) 設(shè)置部位 數(shù)量 日常檢查人

　防火卷簾

　設(shè)置部位 數(shù)量 日常檢查人

　消防應(yīng)急廣播 設(shè)置部位 數(shù)量 日常檢查人

　注：消防應(yīng)急廣播系統(tǒng)圖附后

　消防電源

　設(shè)置部位

　主電源是否獨(dú)立配電柜供電 □是

　 □否 備用電源形式 □市政電

　 □發(fā)電機(jī)

　 □其它

　滅火器登記表 規(guī)格型號(hào) 生產(chǎn)廠家 配置時(shí)間 配置部位 數(shù)

　量 更換藥劑或維修情況

　消防水源、消防車通道、消防裝備 消 防 水 源 室 外 消 火 栓 消 防 水 池 消 防 斧 頭 地上 個(gè) 地下 個(gè) 數(shù)

　量 個(gè) 個(gè) 管 網(wǎng) 形 狀

　總?cè)莘e m3

　消防車能 否

　取

　水

　管 道 直 徑 mm 消 防 車 通 道 通 道 形 式

　道路是否符合要求

　道 路 寬 度 m 道路凈空高度 m 消防車通道現(xiàn)狀:

　 消 防 裝 備 名

　 稱 數(shù)

　 量 規(guī)

　 格 型

　 號(hào) 保管責(zé)任人 消 防 車

　 移動(dòng)式消防水泵

　 防毒面具

　 呼吸器(面具)

　 防 護(hù) 服

　 高樓救生設(shè)備

　 其

　他

　注：1、距本單位 150 米范圍室外消火栓、消防碼頭應(yīng)作為可資使用的消防水源列入統(tǒng)計(jì)。

　 2、室外給水系統(tǒng)平面圖附后

　火災(zāi)信息 起火時(shí)間

　起火部位

　起火原因

　報(bào)警方式 □自動(dòng)

　 □人工

　 □其它 滅火方式 □消防隊(duì)

　 □噴淋

　 □泡沫

　 □消火栓

　 □干粉滅火系統(tǒng)

　□滅火器

　□其它

　消防管理 組織機(jī)構(gòu)和各級(jí)消防安全責(zé)任人

　 消防安全管理制度 制

　度

　名

　稱

　建立或修訂日期

　注：此表為消防安全制度的目錄，制度的具體內(nèi)容應(yīng)當(dāng)附后

　滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案

　滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案

　義務(wù)消防隊(duì)員名單 姓

　名

　性別

　年 齡

　工作部門(mén)

　職務(wù)

　備注

　重點(diǎn)工種人員名單 姓

　名

　性別

　工種

　技術(shù)級(jí)別

　接受消防安全培訓(xùn)考核情況

　作業(yè)證名稱及證號(hào)

　公安消防機(jī)構(gòu)、主管部門(mén)下發(fā)的法律文書(shū) 文

　件

　名

　稱

　發(fā)

　文

　機(jī)

　構(gòu)

　時(shí)

　間

　備

　注

　注：1、法律文書(shū)包括消防部門(mén)或上級(jí)部門(mén)消防安全檢查的文件、資料；公安消防機(jī)構(gòu)進(jìn)行消防檢查、行政處罰下發(fā)的各類法律文書(shū)。

　2、此表為法律文書(shū)的目錄，具體內(nèi)容應(yīng)當(dāng)附后。

　消防安全培訓(xùn)記錄

　時(shí) 時(shí)

　間 培訓(xùn)對(duì)象 人數(shù) 培 培 訓(xùn) 內(nèi) 容 培 培 訓(xùn) 機(jī) 構(gòu) 授課人

　 注：?jiǎn)T工考試試卷和成績(jī)附后。

　消 防 獎(jiǎng) 懲 情 況 記 錄

　部門(mén)或個(gè)人 何種獎(jiǎng)勵(lì)或懲處 處 時(shí) 時(shí)

　間 原 原

　 因 獎(jiǎng) 獎(jiǎng) 懲 部 門(mén)

　火災(zāi)隱患及其整改情況 序

　號(hào)

　隱患部門(mén)

　( ( 或部位) )

　隱患內(nèi)容

　整改責(zé)任部門(mén)

　整改情況

　1 1

　2 2

　3 3

　4 4

　5 5

　注：此表為單位內(nèi)部檢查整改火災(zāi)隱患的目錄，具體內(nèi)容應(yīng)當(dāng)附后。

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