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疫情防控個人健康信息承諾書

發(fā)布時間:2020-09-06 來源: 演講稿 點擊:

 疫情防控個人健康信息承諾書 姓名:

  身份證號:

 近 14 天內(nèi)是否有發(fā)熱癥狀(≥37.3℃);

  是□否□ 近 14 天 內(nèi)是否有咳嗽、咽痛、胸悶等癥狀;

 是□否□

 是否曾與確診病例、疑似病例或無癥狀感染者有密切接觸;

  是□否□ 是否為國(境)外來京人員;

 是□否□

  若是,是否完成隔離醫(yī)學(xué)觀察(21 天);

  是□否□

 隔離醫(yī)學(xué)觀察結(jié)束后若進行核酸檢測,測試結(jié)果:

  陰 性 □ 陽 性 □ 出發(fā)地是否為中高風(fēng)險地區(qū);

 是□否□ 若是,是否完成隔離醫(yī)學(xué)觀察(14 天);

  是□否□ 是否為烏魯木齊或大連來京人員;

  是□否□ 7 日內(nèi)核酸檢測結(jié)果:

  陰性□陽性□ 是否存在其他需要說明的與新冠肺炎相關(guān)的健康問題; 是□否□

 本人承諾:

 以上內(nèi)容屬實, 如隱瞞或謊報重點信息,依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。面試期間 主動。

 做好個人防護,如有不適癥狀及時報告。

 承諾人:

  時

 間:

 月

  日 (以疫情響應(yīng)級別調(diào)整為準(zhǔn))

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