中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知 （銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕83 號）

　各銀保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會：

　 為進一步落實《健康保險管理辦法》（銀保監(jiān)會令 2019 年第 3 號）有關(guān)要求，規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)行為，切實提升專業(yè)化服務(wù)水平，促進商業(yè)健康保險穩(wěn)健發(fā)展，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

　 一、明確服務(wù)要求

　 （一）保險公司提供的健康管理服務(wù)，是指對客戶健康進行監(jiān)測、分析和評估，對健康危險因素進行干預，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為，包括健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復護理等。

　 （二）保險公司提供健康管理服務(wù)的目的，是通過預防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進疾病康復，降低疾病發(fā)生率、提升健康水平；豐富健康保險業(yè)務(wù)內(nèi)涵，強化風險管理專業(yè)能力；促進健康服務(wù)資源的合理使用，優(yōu)化健康服務(wù)資源的配置與整合。

　 （三）保險公司提供的健康管理服務(wù)應(yīng)當在遵守國家相關(guān)法律規(guī)定的前提下，符合科學、安全、有效的要求，不得開展涉及以下情形的服務(wù)：

　 1.自行開展屬于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的服務(wù)；

　 2.安全性不確切或明確存在安全性問題；

　 3.涉及倫理風險或存在倫理問題；

　 4.未經(jīng)醫(yī)學證實的技術(shù)和方法或已被證實無效的技術(shù)和方法；

　 5.無法客觀評價或結(jié)果不可靠的檢測方法；

　6.與客戶健康需求明顯不相關(guān)聯(lián)的服務(wù)；

　 7.其他不適合開展的服務(wù)。

　 （四）保險公司提供健康管理服務(wù)應(yīng)遵循以下要求：

　 1.根據(jù)公司自身服務(wù)能力、客戶需求和健康保險業(yè)務(wù)特性，科學合理設(shè)定健康管理服務(wù)內(nèi)容、確定服務(wù)價格；

　 2.主動告知客戶健康管理服務(wù)的內(nèi)容、流程、標準、期限以及注意事項和可能發(fā)生的風險，并獲得客戶的知情同意。如有第三方服務(wù)合作機構(gòu)參與，須一并告知；

　 3.獲取客戶健康數(shù)據(jù)時應(yīng)當獲得客戶授權(quán)同意；

　 4.未經(jīng)客戶授權(quán)不得對外提供客戶個人信息或任何健康數(shù)據(jù)，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護個人隱私；

　 5.建立客戶健康管理服務(wù)評價反饋及投訴處理機制；

　 6.其他要求。

　 （五）保險公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險產(chǎn)品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的 20%，并應(yīng)在條款中明確健康管理服務(wù)的主要內(nèi)容，同時在精算報告中說明其定價依據(jù)。

　 保險公司單獨提供健康管理服務(wù)的，應(yīng)簽訂健康管理服務(wù)合同并在合同中注明服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)價格。

　 單獨提供健康管理服務(wù)的，不得與保險產(chǎn)品捆綁強制銷售，不得強制要求購買保險產(chǎn)品的客戶購買健康管理服務(wù)。

　二、規(guī)范業(yè)務(wù)運行

　 （六）保險公司應(yīng)建立覆蓋健康管理服務(wù)全流程的相關(guān)管理制度，指定專門的部門和人員負責健康管理服務(wù)的管理和實施。

　 （七）從事健康管理服務(wù)的人員應(yīng)具有保險專業(yè)知識、相關(guān)醫(yī)學教育背景

　或者取得健康管理師職業(yè)資格證書。

　 保險公司應(yīng)建立健康管理人才隊伍培養(yǎng)體系，并對健康管理服務(wù)人員進行定期培訓。

　 （八）保險公司應(yīng)建立健康管理服務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)客戶健康信息變化和健康管理服務(wù)的記錄和管理功能。

　 保險公司健康管理服務(wù)信息應(yīng)與客戶投保、理賠等信息實現(xiàn)共享。

　 （九）保險公司不能自行開展的健康管理服務(wù)，可根據(jù)需要與健康管理服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、康復服務(wù)機構(gòu)、護理服務(wù)機構(gòu)合作，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，滿足客戶多樣化、個性化的健康需求。

　 （十）保險公司應(yīng)選擇具備其服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)執(zhí)業(yè)許可或經(jīng)營資質(zhì)的健康管理服務(wù)合作機構(gòu)開展合作。

　 保險公司應(yīng)充分運用衛(wèi)生健康部門、市場監(jiān)督管理部門、民政部門、信用評估機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會等的公開信息，對健康管理服務(wù)合作機構(gòu)進行遴選。

　 （十一）保險公司應(yīng)在與健康管理服務(wù)合作機構(gòu)的合作協(xié)議中增加服務(wù)質(zhì)量的約定內(nèi)容、違約條款以及違約中止合作相關(guān)條款，明確服務(wù)責任，保護客戶合法權(quán)益。發(fā)生違約中止合作的，依照合作協(xié)議解約后，將相關(guān)情況報送保險行業(yè)協(xié)會。

　 保險公司應(yīng)建立對健康管理服務(wù)合作機構(gòu)的定期評價監(jiān)督機制，加強評價結(jié)果的運用，督促服務(wù)機構(gòu)改善服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)水平。

　 （十二）保險公司應(yīng)向社會公眾披露其健康管理服務(wù)相關(guān)信息，在公司官網(wǎng)上對包含健康管理服務(wù)的保險產(chǎn)品或單獨提供的健康管理服務(wù)項目、合作機構(gòu)名單等進行信息披露。披露信息應(yīng)當遵循真實、完整、及時、有效的原則，不得有虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏。

�。ㄊ�三）保險公司應(yīng)規(guī)范開展和提供健康管理服務(wù)。保險公司總公司對分支機構(gòu)開展健康管理業(yè)務(wù)負管理責任�？偣�司應(yīng)對分支機構(gòu)開展健康管理業(yè)務(wù)情況進行定期檢查，并將檢查結(jié)果報送銀保監(jiān)會及其所在地派出機構(gòu)。

�。ㄊ�四）保險公司應(yīng)建立完善內(nèi)部問責機制，針對出現(xiàn)的違規(guī)問題或重大風險事件，對相關(guān)責任人予以內(nèi)部問責，并將問責情況報送銀保監(jiān)會及其所在地派出機構(gòu)。

　 三、強化監(jiān)督管理

　 （十五）健康管理業(yè)務(wù)相關(guān)統(tǒng)計信息每半年報送一次。每年 7 月 31 日之前報送本年度上半年業(yè)務(wù)統(tǒng)計情況；每年 1 月 31 日之前報送前一年度業(yè)務(wù)統(tǒng)計情況和健康管理業(yè)務(wù)開展情況報告，內(nèi)容應(yīng)真實、完整、有據(jù)可查。

　 （十六）健康管理服務(wù)中發(fā)生重大事故和突發(fā)群體事件的，保險公司應(yīng)第一時間啟動突發(fā)事件應(yīng)急工作預案，組織開展處置工作并及時向銀保監(jiān)會及其所在地派出機構(gòu)報告有關(guān)情況。

　 （十七）銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依法采取多種形式，對保險公司健康管理服務(wù)進行監(jiān)管。對保險公司違規(guī)開展健康管理服務(wù)損害客戶合法權(quán)益、出現(xiàn)重大風險或產(chǎn)生惡劣影響的，依法采取相應(yīng)監(jiān)管措施，并可依法進行行政處罰；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)。

　 （十八）支持保險行業(yè)協(xié)會積極開展行業(yè)自律，引導保險公司依法、合規(guī)開展健康管理服務(wù)。支持行業(yè)協(xié)會按照公開透明的工作原則，探索建立健康管理服務(wù)合作機構(gòu)評價體系。支持行業(yè)協(xié)會建立保險公司健康管理業(yè)務(wù)交流平臺，牽頭組織行業(yè)共同制定服務(wù)、技術(shù)、數(shù)據(jù)等相關(guān)標準，建立相關(guān)信息共享機制。

　 本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行�！蛾P(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73 號）同時廢止。

　附件 保險公司健康管理業(yè)務(wù)統(tǒng)計表

　2020 年 9 月 6 日

　附件

　 保險公司健康管理業(yè)務(wù)統(tǒng)計表

　 統(tǒng)計區(qū)間：

　 填報公司：

　 填報人及電話：

　服務(wù)類別注 1

　服務(wù)內(nèi)容注 2

　服務(wù)提供方注 3

　服務(wù)覆蓋人數(shù)注 4

　服務(wù)覆蓋人數(shù)占比（%）注 5

　服務(wù)使用人次注 6

　服務(wù)費支出（元）注 7

　服務(wù)提供方式注 8

　健康保險產(chǎn)品類別注 9

　 填報說明

　 注 1.服務(wù)類別：健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復護理。

　 注 2.服務(wù)內(nèi)容：健康管理服務(wù)具體內(nèi)容。

　 注 3.服務(wù)提供方：保險公司直接提供、服務(wù)供應(yīng)商提供。

　 注 4.服務(wù)覆蓋人數(shù)：保險公司提供健康管理服務(wù)所覆蓋的客戶總?cè)藬?shù)。

　 注 5.服務(wù)覆蓋人數(shù)占比：指服務(wù)覆蓋人數(shù)占公司客戶總數(shù)的比例。

　 注 6.服務(wù)使用人次：客戶主動提出服務(wù)需求或被動使用服務(wù)的合計人次。

　 注 7.服務(wù)費支出：保險公司向服務(wù)供應(yīng)商支付的服務(wù)費。

　 注 8.服務(wù)提供方式：保險產(chǎn)品、單獨提供健康管理服務(wù)、健康保障委托管理服務(wù)內(nèi)容、增值服務(wù)

　 注 9.健康保險產(chǎn)品類別：通過健康保險產(chǎn)品方式提供健康管理服務(wù)，應(yīng)該填寫相應(yīng)的保險產(chǎn)品類別，包括個人稅收優(yōu)惠型健康保險、疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險，若涉及多類別保險產(chǎn)品，應(yīng)一并填寫。

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