消費品缺陷調(diào)查信息表

　1. 生產(chǎn)者信息 生產(chǎn)者名稱

　地址

　郵編

　法定代表人

　組織機構(gòu)代碼 （統(tǒng)一社會信用代碼）

　聯(lián)系電話

　傳真

　電子郵箱

　網(wǎng)址

　聯(lián)系人

　職務(wù)

　手機

　2．所涉產(chǎn)品信息 產(chǎn)品名稱

　商標(biāo)

　型號/規(guī)格

　生產(chǎn)起止日期

　生產(chǎn)批號/批次

　生產(chǎn)數(shù)量

　銷售數(shù)量

　3．產(chǎn)品疑似缺陷情況 （1）疑似缺陷描述（不符合相關(guān)產(chǎn)品安全標(biāo)準(zhǔn)的情況說明；或者符合標(biāo)準(zhǔn)但仍有安全隱患情況的說明）

　 （2）疑似缺陷產(chǎn)生的原因（從設(shè)計、制造、標(biāo)識等方面詳細(xì)說明）

　（3）疑似缺陷可能導(dǎo)致的后果（說明可能產(chǎn)生的危險及其嚴(yán)重程度）

　4．疑似缺陷產(chǎn)品生產(chǎn)記錄（如生產(chǎn)臺賬、入庫單等等）和銷售記錄（如出庫單、提貨單、銷售臺賬、銷售合同/協(xié)議或銷售流向記錄等等）。

　（只列清單，詳細(xì)資料需另附頁，且加蓋企業(yè)公章）

　5．相關(guān)投訴、傷害事故糾紛及國外召回情況（詳細(xì)資料需另附頁，且加蓋企業(yè)公章。無則不填）

　 6．其他情況（如企業(yè)異議情況）

　調(diào)查人員（簽字）：

　 生產(chǎn)者（簽字、蓋章）：

　日

　期：

　年

　月

　日

　 日

　期：

　年 月 日

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