安責(zé)險索賠材料一覽表

　所需材料 案件類型

　 共用材料

　 其他應(yīng)備材料

　 備注

　 醫(yī)療費用

　 門診

　 1、索賠申請書 2、出險證明（企業(yè)）

　3、賠償協(xié)議（死亡、殘疾）

　4、保險賠款支付委托書 （以上四項均需加蓋單位公章）

　5、從業(yè)人員或受害第三者的身份證復(fù)印件 6、從業(yè)人員勞動合同主要頁復(fù)印件

　 1、門診發(fā)票原件【或發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報銷憑證原件】

　2、門診藥品清單 3、門診病歷 4、交通費發(fā)票原件 1、門診病歷需有完整的首診、復(fù)診記錄,門診發(fā)票注明西藥費重要費的必須提供處方，在門診做檢查的必須提供 A4 紙的檢查報告單 2、如涉及誤工費，需提供勞動合同主要頁復(fù)印 件及銀行流水

　 住院 1、住院發(fā)票原件【或發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報銷憑證原件】

　2、住院費用明細(xì)清單 3、住院病案、住院證 5、銀行出具的工資流水 6、交通費發(fā)票原件 7、護理人員身份證復(fù)印件、銀行工資流水（或護理協(xié)議及護理費發(fā)票）

　8、護理人員與傷者的關(guān)系證明 1、勞動合同主要頁包括：甲乙方基本信息、合同期限、簽章頁2、工資流水：

　事故發(fā)生日前 3 個月或?qū)嶋H在職月份明細(xì)(護理人員提供事故日前三個月銀行流 水)

　 殘疾

　 生產(chǎn)安全事故 1、職工工傷傷殘等級鑒定表原件或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件 （適用于企業(yè)從業(yè)人員）

　如未簽定勞動合同提供招錄人員信息登記表

　 其他意外事故 1、道路交通事故受傷人員傷殘等級評定表原件或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件（適用于受害第三者）

　2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材 料

　 如：交通意外， 需提供交警部門出具的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》

　 身故

　 生產(chǎn)安全事故

　 1、醫(yī)學(xué)死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件）

　2、縣級以上（含）安監(jiān)部門出具的生產(chǎn)安全事故證明

　 1、醫(yī)學(xué)死亡證明原件（或加蓋原件留

　其他意 存單位公章的復(fù)印件）

　外事故 2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材

　料 宣告 1、法院出具的宣告死亡證明原件（或

　死亡 加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件）

　注：1、涉及死亡、一次性傷殘補助的如果賠款打給企業(yè)，需提供企業(yè)給受傷職工打款的回單或者收條。

　2、索賠時需同時提供共用材料及其他應(yīng)備材料

　出險證明

　茲證明 (員工姓名) ，身份證號:

　 ，為：

�。ㄆ髽I(yè)）

　（崗位）職工，從事 工作。時間：

　地點：

　事故經(jīng)過：

　 企業(yè)名稱：

　企業(yè)公章：

　 年 月 日

　寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任保險統(tǒng)保示范項目

　出險索賠申請書

　報案號碼：

　批單號碼：

　保單號碼：

　出單公司：

　被保險人：

　聯(lián)系電話：

　險別：

　□基本險

　□附加從業(yè)人員保障

　 □附加第三者保障

　受害人姓名

　受害人 身份證號碼

　 性別

　 年齡

　 出險項目

　□受傷

　□殘疾

　□死亡

　□其它

　 保險期限

　 年

　月

　日至

　 年

　月

　日

　出險類別

　□生產(chǎn)安全事故

　□其它意外事故

　 出險時間

　 年

　月

　日

　時

　 受害人類別

　□從業(yè)人員

　□第三方

　 出險地點

　出險經(jīng)過說明（事故經(jīng)過、出險原因、施救情況）：

　估計損失情況與金額 賠款接受人

　被保險人簽章：

　 年

　月

　日 開戶名稱

　銀行賬戶

　開戶銀行地址

　被保險人地址

　聯(lián)系人手機

　傳真

　聯(lián)系人電話

　郵編

　寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任保險統(tǒng)保示范項目

　保險賠款支付委托書

　中國人民 財產(chǎn) 保 險 股份有限公司寧夏回族自治區(qū)分公司：

　委托人在貴公司投保的 保險單項下

　于 年 月 日發(fā)生了保險事故，特委托貴公司將這次保險事故賠

　款直接劃付到以下指定賬戶：

　收款人名稱

　開戶銀行

　賬號

　存折號／儲蓄卡號／信用卡號 （只適用于個人，任選一）

　委托人聲明

　本委托書所列內(nèi)容為委托人的真實意思表示，如有任何虛假由委托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　因委托人的原因，致使貴公司所賠付的款項未交付給委托人指定的賬戶或個人，貴公司不承擔(dān)任何責(zé)任。

　貴公司依據(jù)本委托書支付賠款后，貴公司因該案引起的一切賠償責(zé)任終結(jié)。

　 委托人（簽字或蓋章）

　年 月 日

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