醫(yī)患溝通 [顧昕:化解醫(yī)患矛盾,必須放寬市場競爭]
發(fā)布時(shí)間:2020-03-12 來源: 幽默笑話 點(diǎn)擊:
醫(yī)療糾紛又見激化。9月15日,北京同仁醫(yī)院醫(yī)生徐文被以前的患者砍傷;往前一個(gè)月,東莞長安醫(yī)院也發(fā)生類似慘案,醫(yī)生一死一傷。 據(jù)廣東省人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2004年以來,該院至少有30多名醫(yī)務(wù)人員被打受傷,被辱罵、恐嚇、威脅更不計(jì)其數(shù)。
但實(shí)際上,醫(yī)患關(guān)系緊張,并非總是醫(yī)生之過,他們不過是這個(gè)畸形醫(yī)療制度的替罪羊。那么,到底是怎樣一種體制,造成了醫(yī)療糾紛的死結(jié)?又該如何化解?
為此,時(shí)代周報(bào)記者采訪了長期研究醫(yī)療問題的北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕。
“打包付費(fèi)”緩解過度醫(yī)療
時(shí)代周報(bào):同仁醫(yī)院事件是醫(yī)患矛盾的極端表現(xiàn),根據(jù)《新京報(bào)》數(shù)據(jù),2010年對(duì)全國114家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示,平均每家醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛22起,就你觀察,一般醫(yī)療糾紛的誘因是什么?
顧昕:誘因主要有兩個(gè):一個(gè)是錢,一個(gè)是沒治好。錢的問題,就是學(xué)術(shù)上說的“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”,或稱“過度治療”,即多開藥、開貴藥、多檢查,典型的就是前陣子深圳兒童醫(yī)院的“8毛門”事件。同仁醫(yī)院案件則屬于后一種,跟錢沒關(guān)系,是患者認(rèn)為醫(yī)院把他給治壞了。
當(dāng)然,也有兩類事混在一起的,比如2006年哈爾濱550萬元天價(jià)醫(yī)療費(fèi)案,患者花了一大筆錢,最后人也沒治好,死了。
時(shí)代周報(bào):先說錢的事,過度醫(yī)療是因?yàn)椤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”制度嗎?
顧昕:過度醫(yī)療絕非醫(yī)生黑心,而是制度設(shè)置不當(dāng)。政府希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持“低價(jià)運(yùn)行”,對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格施加管制,醫(yī)護(hù)人員無法通過醫(yī)療服務(wù)的正常提供保障其收入,才有“以藥養(yǎng)醫(yī)”。正式的游戲規(guī)則,僅僅管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品出售的利潤率為15%,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提成,就用貴藥、多用藥,過度醫(yī)療也由此產(chǎn)生。
對(duì)此,多數(shù)人都說醫(yī)生醫(yī)德壞。于是要讓衛(wèi)生局把“壞人”查出來,若查不出來,媒體就罵衛(wèi)生部不作為。但衛(wèi)生部在這件事情上是無辜的,因?yàn)檫^度醫(yī)療不可能靠檢查就能查出來。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)非常復(fù)雜,不能看表面,就像深圳“8毛門”,最終證明患者錯(cuò)了。
時(shí)代周報(bào):那有什么辦法可以解決過度醫(yī)療這個(gè)頑癥?
顧昕:打包付費(fèi),就是有一堆人,給醫(yī)院一個(gè)總錢,至于每個(gè)人怎么治,醫(yī)院自己看著辦,扣除治療費(fèi)用,剩下的錢都是醫(yī)院的。比如,按病種付費(fèi),假設(shè)生一個(gè)小孩定的標(biāo)準(zhǔn)是4000元,有的沒超過,有的超過了,但總的來說,醫(yī)院可以控制費(fèi)用?傤~付費(fèi)更簡單,給醫(yī)院設(shè)一條患者數(shù)的基線,一年至少治這么多人,然后給一個(gè)總金額,比如20億元,人家來看病,再設(shè)置一些條款,不能拒絕等。
打包付費(fèi)了,還給人家“過度醫(yī)療”干什么呢?越過度,醫(yī)院掙的錢越少。國外不存在過度醫(yī)療的問題,他們都在想辦法提高質(zhì)量,給人治好。
當(dāng)然,要根本杜絕“過度醫(yī)療”,還得靠醫(yī)保。醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表病人去跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判,即便病人跟醫(yī)院對(duì)立,也不會(huì)處于弱勢。而醫(yī)保無論是國家的還是商業(yè)的,都要掙錢,不會(huì)亂花錢。商業(yè)保險(xiǎn)的話,讓醫(yī)生胡來,那就虧大了;國家醫(yī)保如果浪費(fèi)了、虧了,就要提高保費(fèi),就相當(dāng)于要征稅,在西方國家是不敢貿(mào)然增加保費(fèi)的。
醫(yī)療不僅是醫(yī)術(shù),還有服務(wù)
時(shí)代周報(bào):但是有種情況,就是醫(yī)院可能為了省錢,沒有給病人提供很好的服務(wù)。
顧昕:這其實(shí)是打包付費(fèi)的價(jià)定低了,只要定高一點(diǎn)就可以了,讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判。
時(shí)代周報(bào):但是目前我們的醫(yī)保機(jī)構(gòu)還沒有跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一種議價(jià)機(jī)制。
顧昕:因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)糊涂,以為自己是政府,可以下命令,但其實(shí)它下不了;醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是糊涂,對(duì)患者牛得很,但是跟人家談,卻不知道,然后除了會(huì)發(fā)牢騷,就不會(huì)干別的。我給醫(yī)生作演講,跟他們說,為什么不組織起來,在醫(yī)師協(xié)會(huì)里搞一個(gè)研究,過去多少年一個(gè)病種平均多少錢,我們先不管這個(gè)收費(fèi)是否合理,是不是包括吃了回扣,你就給個(gè)標(biāo)準(zhǔn),去講價(jià)。
時(shí)代周報(bào):為什么醫(yī)院不去講價(jià)?
顧昕:他們不愿意這么干。如果這么干,整個(gè)診療方式和行為方式將發(fā)生巨變,現(xiàn)在是只看貴的,不看好的,把貴的說成好的。其實(shí),有什么證據(jù)說,那貴的就比那個(gè)便宜的好?關(guān)于這一條,相當(dāng)一部分腦子清楚的醫(yī)生,是認(rèn)可我的。他們說,我也不知道哪個(gè)好壞,反正上面有人集中招標(biāo)了,醫(yī)院也沒什么權(quán)力挑選,那我就用唄。
時(shí)代周報(bào):說回“治不好”的問題,醫(yī)生不是萬能的,沒治好的可能性是存在的,病人遷怒并傷害醫(yī)生,很不理性。
顧昕:我認(rèn)為雙方都不值得同情,公立醫(yī)院技術(shù)那么牛,但根本沒有服務(wù)意識(shí)。醫(yī)療不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的運(yùn)用,還有服務(wù),必要的時(shí)候,醫(yī)生還得學(xué)學(xué)樂嘉,研究一下心理學(xué),跟病人溝通好?墒,現(xiàn)在的醫(yī)生整天只想著提高醫(yī)術(shù)和收入。同仁醫(yī)院案例也是這樣,只重視醫(yī)術(shù),不重視服務(wù)之道。
什么是醫(yī)療服務(wù)?就是要能把治療效果和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),如引發(fā)后遺癥或加重病情,以及出現(xiàn)的概率是多少,都給寫出來,然后給患者簽字。簽字同意之后,再進(jìn)行治療。接下來,如果真的出了什么事,權(quán)責(zé)也很明晰,醫(yī)生在治療之前已經(jīng)把善后工作做好了,這樣就可以避免很多糾紛。
時(shí)代周報(bào):那為什么公立醫(yī)院缺乏服務(wù)意識(shí)?
顧昕:主要是因?yàn)獒t(yī)療資源供給不足,醫(yī)療花的錢非常多,這說明需求上去了,但是現(xiàn)在供給跟不上,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位,醫(yī)務(wù)人員人數(shù)就更不用說,醫(yī)生不夠,護(hù)士不夠,藥劑師也不夠。資源不夠就會(huì)供不應(yīng)求,當(dāng)處于賣方市場的時(shí)候,服務(wù)自然好不到哪里去。
用市場化取代行政化
時(shí)代周報(bào):那醫(yī)療資源供給不足的原因是什么?
顧昕:2005年下半年,國務(wù)院研究中心的一個(gè)關(guān)于醫(yī)改的報(bào)告,說以前的醫(yī)改“基本不成功”,引發(fā)了大討論。一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向醫(yī)療市場化,尤其是公立醫(yī)院,指責(zé)其見利忘義,罔顧社會(huì)公益。但根本不是這樣,如果市場化了,醫(yī)療領(lǐng)域錢那么好賺,為什么大家不都涌進(jìn)去呢?實(shí)際情況是市場化程度不夠,才導(dǎo)致資源供給不足。
時(shí)代周報(bào):有一種觀點(diǎn)說,國家放開醫(yī)院經(jīng)營的商業(yè)化,卻沒有放開醫(yī)院準(zhǔn)入制度,所以公立醫(yī)院有定價(jià)權(quán),無需激烈競爭,可以向消費(fèi)者漫天要價(jià)。
顧昕:所以,北京大學(xué)國家發(fā)展研究院院長周其仁教授說,壓根沒有市場化。那沒市場化,到底是什么化?就是行政化。行政化就有權(quán)力,有權(quán)力就有各種好處。但我想提醒那些掌握權(quán)力的人,權(quán)力是一把雙刃劍。權(quán)力不只是能帶來物質(zhì)和心理上的好處,也意味著要承擔(dān)某些責(zé)任,最后可能會(huì)吃不了兜著走。輕則是遭到民眾的譴責(zé),輿論的唾棄,如果犯事了還要被抓起來。
現(xiàn)在衛(wèi)生部門全面管醫(yī)院的人財(cái)物,比如管醫(yī)生的編制,就是要控制醫(yī)院的人力成本,只能占總支出30%,但實(shí)際上都被突破了,管制的結(jié)果是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇不來人,效率也不能提高。人手不夠,患者就只能死命排長隊(duì),這怎么能要求醫(yī)院有服務(wù)意識(shí)呢?砍人一例,就是沒有服務(wù)好的表現(xiàn)。
行政化的另一個(gè)后果,就是患者沒有渠道申訴,因?yàn)樗械那蓝际切l(wèi)生行政部門把持著。衛(wèi)生行政部門又是醫(yī)院的上級(jí),出了事,一般都會(huì)護(hù)著醫(yī)院。
時(shí)代周報(bào):但是如果患者走司法渠道,就跟衛(wèi)生部門沒關(guān)系吧?
顧昕:還是有,因?yàn)椴勺C過程被衛(wèi)生部門把控了。同仁醫(yī)院事件不就是這樣?患者不就是因?yàn)閹讉(gè)證據(jù)就卡住了,之后法院就沒法往前走,3年都不立案。最后人家絕望了,只好去砍人。當(dāng)然,法院在這過程中,已經(jīng)做的和應(yīng)該做的相比,是否有所欠缺也要考察。但即便司法系統(tǒng)非常公正,還是需要衛(wèi)生領(lǐng)域的證據(jù)。
時(shí)代周報(bào):以講實(shí)話著名的廣東衛(wèi)生廳副廳長廖新波也說過,“相當(dāng)多醫(yī)療糾紛案件的病歷涉嫌篡改;在醫(yī)療事故處理過程中,照顧醫(yī)院和專家的面子成為一種行業(yè)的潛規(guī)則!
顧昕:對(duì),所以在醫(yī)療糾紛處理中,需要不給醫(yī)院面子的裁判,裁判是第三方,跟雙方都沒有關(guān)系,但衛(wèi)生部門顯然不是一個(gè)公正的裁判者。
政府除了監(jiān)督者的角色以外,還有其他身份,諸如保險(xiǎn)者,以參保補(bǔ)貼的形式,吸引民眾參加公立醫(yī)療保險(xiǎn);付費(fèi)者,公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保者的利益,向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買基本的醫(yī)療服務(wù);市場推動(dòng)者,政府鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場,增加服務(wù)的供給;資源配置者,政府珍惜有限的公共資源,在市場不足的地方,興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的公平水平;公共衛(wèi)生服務(wù)者,政府通過直接提供和服務(wù)購買相結(jié)合的方式,推動(dòng)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
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