本來惠之于民的醫(yī)改方案為何在美國(guó)遭遇如此大的阻力? 　　 　　2010年,奧巴馬在美國(guó)百年醫(yī)保史上邁出了最重要的一步。3月23日,奧巴馬簽署9400億美元醫(yī)改法案(《患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法》),標(biāo)志著醫(yī)改立法成功闖關(guān),奧巴馬成為美國(guó)史上第二位成功就醫(yī)療改革立法的總統(tǒng)。3月30日,奧巴馬簽署醫(yī)改補(bǔ)充法案,即“預(yù)算協(xié)調(diào)”,立法程序最終完成。改革如能落實(shí),到2016年,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面將由目前的85%擴(kuò)大至95%,離實(shí)現(xiàn)全民保險(xiǎn)只有一步之遙,而同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)將受到嚴(yán)格監(jiān)管,低收入者可享受政府補(bǔ)助,小企業(yè)將獲稅收減免。
　　美國(guó)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的路程可謂漫漫。1948年,美國(guó)總統(tǒng)杜魯門提出全民醫(yī)保倡議,但由于美蘇冷戰(zhàn)的開始,這一倡議被打上了 “社會(huì)主義”和“共產(chǎn)主義”的標(biāo)簽而夭折。1965年,美國(guó)總統(tǒng)約翰遜簽署法律,創(chuàng)建醫(yī)療保健(針對(duì)老年人)和醫(yī)療救助項(xiàng)目(針對(duì)最貧困者和殘疾人),在美國(guó)醫(yī)改史上具有里程碑意義。此后30年,美國(guó)醫(yī)改出現(xiàn)停滯。1993年,克林頓再次提出全民醫(yī)改的倡議,可是醫(yī)改方案一出臺(tái),就遭到醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)和企業(yè)雇主的強(qiáng)烈反對(duì),醫(yī)療改革最終以失敗告終。
　　奧巴馬上臺(tái)伊始,就把醫(yī)療改革作為其內(nèi)政的第一要?jiǎng)?wù),向這個(gè)在多屆政府看來不能完成的任務(wù)發(fā)起沖擊。從去年3月啟動(dòng)醫(yī)改,到今年3月完成立法,奧巴馬的醫(yī)改之路可謂一波三折,險(xiǎn)象環(huán)生。醫(yī)改方案出臺(tái)后,圍繞是否建立公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)的問題,民主黨與共和黨、自由派與保守派之間展開激烈辯論,民眾抗議之聲不斷,醫(yī)改問題持續(xù)升溫,引起全球關(guān)注。
　　本來惠之于民的醫(yī)改方案為何在美國(guó)遭遇如此大的阻力?
　　
　　牽動(dòng)各方神經(jīng),遭遇強(qiáng)大阻力
　　
　　從政治傳統(tǒng)看,美國(guó)歷來自詡為自由資本主義的典范, 醫(yī)改有違美國(guó)“小政府、大社會(huì)”的政治傳統(tǒng)理念。奧巴馬上任后出臺(tái)了一系列經(jīng)濟(jì)救助計(jì)劃,因?yàn)楹馁Y巨大,政府干預(yù)性強(qiáng),招致共和黨和財(cái)政保守派的猛烈抨擊,引起了民眾的普遍擔(dān)憂與不滿。如果實(shí)行醫(yī)改,這意味著政府要介入醫(yī)療領(lǐng)域,對(duì)美國(guó)社會(huì)“限權(quán)政府”的傳統(tǒng)理念形成了挑戰(zhàn),甚至有侵犯公民個(gè)人自由之嫌。因此,在醫(yī)改立法進(jìn)程中,兩黨的激烈交鋒貫穿始終,法案每次提交國(guó)會(huì)投票,都無一例外地以黨派劃線,結(jié)果進(jìn)一步加劇了兩黨對(duì)立。從政治理念看,共和黨和保守派擔(dān)心政府功能變大,醫(yī)保走向“公有化”,使市場(chǎng)淪為“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的附屬品,把美國(guó)引向“社會(huì)主義”。因此,有共和黨議員抨擊該法是“就業(yè)殺手”,將不可避免地增加人民的稅收負(fù)擔(dān),擴(kuò)大政府的財(cái)政赤字。
　　從現(xiàn)實(shí)利益看,多數(shù)美國(guó)民眾安于自身的醫(yī)療現(xiàn)狀,擔(dān)心醫(yī)療改革會(huì)觸動(dòng)其自身利益,因此對(duì)醫(yī)改持懷疑和反對(duì)的態(tài)度。富人階層擔(dān)心“全民醫(yī)�！笔蛊渲饾u失去優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù);中產(chǎn)階級(jí)擔(dān)心醫(yī)改造成巨額財(cái)政赤字,不愿承受增稅的壓力;已有醫(yī)保者擔(dān)心醫(yī)改后無法自由選擇醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療支出;低收入人群中,輕視健康風(fēng)險(xiǎn)、不急于獲得醫(yī)保的人也不在少數(shù)。值得一提的是,自2009年以來,一部分擔(dān)心“大政府”回潮、反對(duì)增赤字、增稅收的草根階層發(fā)起“茶黨”運(yùn)動(dòng),聲勢(shì)日益壯大,成為阻撓民主黨推動(dòng)立法的強(qiáng)勁勢(shì)力。直到法案通過,仍有半數(shù)民眾對(duì)醫(yī)改持懷疑和反對(duì)態(tài)度。可見,缺乏民意支持是醫(yī)改最根本的制約因素和最難逾越的障礙。
　　醫(yī)改還面臨來自利益集團(tuán)的壓力。奧巴馬醫(yī)改的主要目標(biāo)是降低保費(fèi),減少醫(yī)療欺詐、瀆職行為,保護(hù)消費(fèi)者和弱勢(shì)群體。這無疑會(huì)觸動(dòng)保險(xiǎn)公司、制藥商、醫(yī)院等現(xiàn)有醫(yī)療體系的既得利益者。制藥業(yè)擔(dān)心處方藥降價(jià)損及自身的利潤(rùn)空間,保險(xiǎn)公司擔(dān)心一旦實(shí)施全民醫(yī)保,政府會(huì)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的管制。雖然奧巴馬強(qiáng)調(diào),醫(yī)改不是要摧垮目前既得利益者獲利的機(jī)會(huì),而是要引入激勵(lì)機(jī)制,迫使其依靠創(chuàng)新,改變營(yíng)銷模式和研發(fā)模式,更加注重社會(huì)效益。但改革畢竟是牽一發(fā)動(dòng)全身,主動(dòng)適應(yīng)新的激勵(lì)機(jī)制,改變以往的行為方式,并非易事。此外,醫(yī)改在為中小企業(yè)提供稅收減免的同時(shí),將增加大企業(yè)為退休雇員提供處方藥保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān),因此美國(guó)電報(bào)電話公司等一批大企業(yè)已公開向醫(yī)改法案叫板。
　　醫(yī)改之難,還難在無法擺脫的“時(shí)勢(shì)”――后危機(jī)時(shí)代。醫(yī)改推出之時(shí),正值美國(guó)經(jīng)濟(jì)深陷衰退泥潭、失業(yè)問題籠罩復(fù)蘇之路的時(shí)候,民眾的首要關(guān)切是經(jīng)濟(jì)問題。有分析認(rèn)為,奧巴馬強(qiáng)力推動(dòng)醫(yī)改,撇開了民眾的首要關(guān)切,分散了政府和國(guó)會(huì)用于增加就業(yè)的資源和精力,不利于經(jīng)濟(jì)的恢復(fù),反而加重了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。
　　
　　象征意義大于改革本身?
　　
　　雖然醫(yī)療改革在美國(guó)遭受到前所未有的阻力,但奧巴馬還是力排眾議,使其最終得以立法。奧巴馬發(fā)誓,寧可只做一屆總統(tǒng),也要完成這件事。醫(yī)改法案的簽署,是自1964年《民權(quán)法案》通過以來美國(guó)最重大的社會(huì)變革立法,填補(bǔ)了美國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系中一個(gè)巨大的漏洞,并給很多美國(guó)人帶來安全感:“讓他們知道疾病不會(huì)再讓自己破產(chǎn)”(《華盛頓郵報(bào)》語)。
　　醫(yī)改法案實(shí)施以后,美國(guó)醫(yī)保覆蓋率提升至95%,以前無醫(yī)�；虮ｎ~不足的低收入群體將成最大受益者,中產(chǎn)階級(jí)也將享受減稅優(yōu)惠,而對(duì)高收入群體將加征個(gè)人所得稅,并對(duì)高額保單加征消費(fèi)稅,用以支付法案的巨額支出,因此,也有分析認(rèn)為美國(guó)醫(yī)改的核心是窮人看病,富人埋單。
　　對(duì)于改革的前景,多數(shù)人認(rèn)為不容樂觀,認(rèn)為醫(yī)改政治上的象征意義大于改革本身。所謂“創(chuàng)造歷史的醫(yī)改”僅僅意味著奧巴馬突破了國(guó)會(huì)的障礙,完成了前人未竟的事業(yè),至于改革的效果還要拭目以待。
　　首先,它在生效后第一個(gè)十年內(nèi)將耗資近一萬億美元,人們擔(dān)心巨額的支出將擴(kuò)大政府的財(cái)政赤字,因此在美國(guó)經(jīng)濟(jì)人士看來,醫(yī)改絕對(duì)是把雙刃劍。雖然國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室預(yù)計(jì),醫(yī)改的增稅節(jié)支措施將逐年抵消9400億美元資金投入,十年內(nèi)累計(jì)減少赤字1380億美元,有利于長(zhǎng)期財(cái)政穩(wěn)定;然而擴(kuò)大醫(yī)保范圍、改善醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)目前尚不明確,醫(yī)療成本更難以控制。共和黨策略家指出,制藥商為了負(fù)擔(dān)新增稅收,將著手提高藥價(jià),醫(yī)療器械的價(jià)格和保險(xiǎn)費(fèi)用也會(huì)上漲,政府的巨額開支短期內(nèi)勢(shì)必增加赤字,惡化財(cái)政狀況。
　　其次,美經(jīng)濟(jì)能否擺脫“失業(yè)型復(fù)蘇”也將影響醫(yī)改的前途。奧巴馬上任后力推醫(yī)改,一定程度上擠占了應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)危機(jī)的時(shí)間和資源。如果今后增加就業(yè)措施不力,經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇難有起色,推行醫(yī)改勢(shì)必會(huì)在國(guó)會(huì)和州層面遭遇共和黨的更多掣肘。
　　最后,立法成功后,奧巴馬具體在推行改革過程中還面臨諸多挑戰(zhàn)。比如,如何增加用于治療的資金投入,如何在各州推行電子病歷,切實(shí)降低醫(yī)療成本等等。

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